本人（姓名），身份证号码为（身份证号），现就读于（学校名称）（专业名称），学制为（学制年限）。由于需要办理学历认证相关事宜，特此授权（被授权机构名称或个人姓名）代表本人向相关机构提交学历认证申请，并提供所需材料。
本人承诺上述信息真实有效，所提供的所有文件均真实合法。如因信息不实或材料虚假导致的一切后果由本人承担。同时，本人同意被授权方在处理该事项过程中，可以查阅和使用本人的相关个人信息及资料。
授权期限自即日起至学历认证完成之日止。在此期间，被授权人有权以本人名义与相关部门进行沟通协调，提交必要的证明文件，并领取认证结果。
如有任何疑问，请联系本人，联系方式为（联系电话/电子邮箱）。
特此声明！
声明人签名：__________
日期：____年__月__日
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