在医疗、科研或任何涉及个人隐私和健康信息的活动中,知情同意是保障参与者权益的重要法律与伦理基础。本《知情同意书》旨在向相关人士充分说明参与活动的目的、内容、可能的风险及权利义务,确保其在充分了解的基础上自愿作出决定。
一、基本信息
1. 项目名称:_________________________
2. 项目负责人:_______________________
3. 所属单位/机构:___________________
4. 参与者姓名:_______________________
5. 身份证号/联系方式:________________
6. 签署日期:_________________________
二、项目目的
本次项目旨在_________________________(简要说明研究或治疗目的)。通过参与,有助于_________________________(说明意义与价值)。
三、参与内容
参与者需配合完成以下工作:
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四、可能风险与不适
参与过程中可能会出现以下情况:
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如出现上述情况,工作人员将及时采取相应措施予以处理。
五、权利与义务
1. 参与者有权在任何时候无条件退出本项目,且不影响其正常权益。
2. 参与者应如实提供个人信息,并遵守项目相关安排与规定。
3. 参与者有权利了解项目进展及自身数据使用情况。
六、隐私保护
所有个人信息将严格保密,仅用于本项目相关用途。未经本人同意,不得向第三方披露。相关信息在项目结束后将按规定进行安全销毁。
七、声明与签字
本人已认真阅读并理解本知情同意书的内容,知晓其中所列事项,并自愿签署此文件,同意参与本次项目。
参与者签名:___________日期:___________
监护人/代理人签名(如适用):___________日期:___________
项目负责人签名:___________日期:___________
备注:本知情同意书一式两份,参与者与项目方各执一份,具有同等效力。
注:本模板仅供参考,具体内容应根据实际项目情况进行调整,并建议由专业法律顾问审核。